（四十六）平安人寿保险公司住院费用型保险理赔纠纷案

案情简介：2006年7月，延平区刘女士向南平市消委会投诉称，她购买平安保险公司销售的《平安附加住院医疗保险》，平安保险南平分公司在给付保险金时，将社会医保统筹基金承担的部分医疗费3790.62元列入不给付保险责任范围。

经调查，平安保险南平分公司认为，根据该险种 “被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的合理医疗费用按90%给付住院医疗保险金”之规定，刘女士的3790.62元医疗费已由社会医保统筹基金承担，因此，这部分的医疗费不属于刘女士实际支出的范畴，故不纳入给付保险责任范围。

南平市消委会认为，该险种条款中“实际支出”属歧义语言，消费者认为是在医疗过程中发生的真实费用，即没有采取如虚报等不正当手段而产生的医疗费用。根据《合同法》的有关规定，当格式合同出现两种理解时，应当作出对格式合同被提供方有利的解释，因此保险公司要将社会医保统筹基金承担的医疗费纳入给付保险责任范围。